Formulář, určený k autorizaci Vaší karty, vytiskněte, vypl?te a zašlete na naše faxové číslo. Kreditní kartu zatížíme částkou vyjádřenou v Kč.
Souhlas se zatížením účtu:
| MAJITEL KARTY Jméno: ....................................... Příjmení: ............................................ Kód Vaší objednávky: ............................. |
PRODEJCE ADRIA DATABANKA s.r.o. Panská 2 602 00 Brno FAX: +420 542 215 207 |
PLATBA POBYTU V APP .................................... V LETOVISKU ...........................
CELKEM K ÚHRADĚ: ................................................ Euro
TYP KARTY:
VISA
Eurocard/MasterCard
ČÍSLO KREDITNÍ KARTY: ................................................................................................
Platnost karty do: ................................................
kontrolní kód: ................................................
Kontrolní kód: trojčíslí, které je vytištěno na podpisovém proužku na zadní straně platební karty za číslem karty, popř. za posledním čtyřčíslím čísla karty.
Pro bližší identifikaci uvádím číslo druhého dokladu
řidičský průkaz číslo: .......................................................
PAS číslo: .......................................................
soc. pojištění číslo: .......................................................
Souhlasím se zatížením svého účtu částkou ................................................ Kč.
Datum:
Podpis: