Platba kartou off-line

Visa, Eurocard/Mastercard

Formulář, určený k autorizaci Vaší karty, vytiskněte, vypl?te a zašlete na naše faxové číslo. Kreditní kartu zatížíme částkou vyjádřenou v Kč.

Souhlas se zatížením účtu:

MAJITEL KARTY

Jméno: .......................................
Příjmení: ............................................

Kód Vaší objednávky: .............................
PRODEJCE

ADRIA DATABANKA s.r.o.
Panská 2
602 00 Brno
FAX: +420 542 215 207

PLATBA POBYTU V APP .................................... V LETOVISKU ...........................

CELKEM K ÚHRADĚ: ................................................ Euro

TYP KARTY:
    VISA
    Eurocard/MasterCard

ČÍSLO KREDITNÍ KARTY: ................................................................................................

Platnost karty do: ................................................
kontrolní kód: ................................................

Kontrolní kód: trojčíslí, které je vytištěno na podpisovém proužku na zadní straně platební karty za číslem karty, popř. za posledním čtyřčíslím čísla karty.

Pro bližší identifikaci uvádím číslo druhého dokladu
řidičský průkaz    číslo: .......................................................
PAS                  číslo: .......................................................
soc. pojištění      číslo: .......................................................

Souhlasím se zatížením svého účtu částkou ................................................ Kč.

Datum:

Podpis:

 
Chorvatsko  |  Slovinsko  |  Itálie